Øget fokus giver ro i maven
En utilsigtet hændelse med lægemidlet Pradaxa førte til selvransagelse i Thisted Kommunes hjemmepleje.
31. marts 2017
I sommeren 2016 fik en ældre borger i Thisted
Kommune en blodprop i hjernen.
Forinden havde borgeren gennem et stykke tid fået ordineret det blodfortyndende medicin Pradaxa, og det var hjemmeplejens ansvar at give medicin. Personalet opdagede efterfølgende, at tabletterne ved en fejl var taget ud af den såkaldte blisterpakning – altså den lufttætte originalindpakning. Pradaxa mister sin styrke uden for blisterpakningen, så det kan ikke udelukkes, at blodproppen skete på grund af fejlmedicinering.
Social- og sundhedsassistent i Thisted Kommunes hjemmepleje Gunhild Thinggaard fortæller, at hændelsen har ført til skærpet opmærksomhed hos personalet. Det var imidlertid ikke hende, men en aftenvagt, som havde doseret borgerens Pradaxa.
Personalet har blandt andet en ‘nyhedsbog’, hvor man dagligt kan orientere sig om meddelelser fra Styrelsen for Patientsikkerhed, nye advarsler og lignende.
Har man haft ferie eller været syg, har man pligt til at opdatere sig i en mappe for særlige meddelelser fra blandt andre Patientombuddet og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og skrive under på, at meddelelserne er blevet læst.
En metode, der har virket hos hjemmeplejen i Thisted, er at skaffe større doserings æsker, som Pradaxa-tabletterne kan ligge i uden at blive taget ud af blisterpakningen.
Forinden havde borgeren gennem et stykke tid fået ordineret det blodfortyndende medicin Pradaxa, og det var hjemmeplejens ansvar at give medicin. Personalet opdagede efterfølgende, at tabletterne ved en fejl var taget ud af den såkaldte blisterpakning – altså den lufttætte originalindpakning. Pradaxa mister sin styrke uden for blisterpakningen, så det kan ikke udelukkes, at blodproppen skete på grund af fejlmedicinering.
Social- og sundhedsassistent i Thisted Kommunes hjemmepleje Gunhild Thinggaard fortæller, at hændelsen har ført til skærpet opmærksomhed hos personalet. Det var imidlertid ikke hende, men en aftenvagt, som havde doseret borgerens Pradaxa.
Øget opmærksomhed
“Efter den utilsigtede hændelse blev vi på et personalemøde orienteret om fejlen. Episoden førte til, at vi blev mere opmærksomme på, hvordan vi skal håndtere Pradaxa,” siger Gundhild Thinggaard.Personalet har blandt andet en ‘nyhedsbog’, hvor man dagligt kan orientere sig om meddelelser fra Styrelsen for Patientsikkerhed, nye advarsler og lignende.
Har man haft ferie eller været syg, har man pligt til at opdatere sig i en mappe for særlige meddelelser fra blandt andre Patientombuddet og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og skrive under på, at meddelelserne er blevet læst.
Godt klædt på
“Selvfølgelig kan der ske menneskelige fejl, men jeg synes faktisk, at vi er meget omhyggelige. Jeg føler mig godt klædt på til at håndtere og dosere medicin,” tilføjer Gunhild Thinggaard.En metode, der har virket hos hjemmeplejen i Thisted, er at skaffe større doserings æsker, som Pradaxa-tabletterne kan ligge i uden at blive taget ud af blisterpakningen.